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고위험 임산부 의료비 지원 신청서 및 위임장
보건소명 만안구보건소
카테고리 모자보건팀
내용 임산부 의료비지원 지원 [대 상] 고위험질환 임산부 중 기준중위소득 180%이하(맞벌이가정은 낮은 보험료는 50% 합산)
[지원대상 질환] 붙분임 참고
[지원내용] 고위험 임산부 입원 치료비 중 급여의 전액본인부담금 및 비급여 진료비의 90%지원 (상급병실료 차액 및 환자특식 제외, 1인당 300만원한도)
[신청기간] 분만일로부터 6개월 이내
[장소] 산모의 주민등록지 관할 보건소(4층 모자보건팀)
[신청서류]
< 공통제출 >
- 의사진단서(질병명 및 질병코드 포함)
- 입퇴원진료확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각1부 *입원횟수별로 제출
- 주민등록등본(등본상 출생 확인 불가시 출생보고서 또는 출생 증명서)
- 건강보험증 사본 및 건강보험료 납부 확인서(행정정보의 공동이용 동의시 제출 생략)
- 통장 사본 (산모 명의), 신청인 신분증
< 해당자 추가제출 서류 >
- 사산 : 사산증명서 1부 *해당 내용을 적시한 의사진단서로 대체 가능
- 대리신청 : 위임장 및 대리신청인 신분증
- 휴직자 : 휴직증명서(유급휴직자의 경우 급여명세서 추가제출)1부
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