안양시안양시보건소

신청서식(붙임 참조)과 제출 서류

*신청서식

 - 희귀,난치성 질환자 등록 신청서

 - 개인정보 제공 동의서(환자)

 - 금융거래정보제공동의서(환자, 환자가구, 부양의무자 가구 포함)

* 제출서류

 - 신청서식 3종

 - 건강보험증 또는 의료급여증 사본

 - 소득 및 재산관련 서류(전,월세 계약서, 등기부등본, 근로소득원천징수영수증)

    등 각 1부

 - 진단서(최종진단)

 - 장애인등록증 사본 1부(해당자에 한함)

 - 자동차 보험 계약서

 - 제적증명원 또는 가족관계 등록부

   (환자가구 및 부양의무자 가구 범위가 포함된 것)

 - 통장 사본

 - 부채 관련 서류(부채증명원 등)